Cas n° 1 :

A Bardier, P Dorfmüller, M Fabre, L Hannoun, F Capron, C Hoang
Groupe hospitalier pitié salpêtrière-APHP, Hôpital du Kremlin Bicêtre-APHP

Observation
Un homme de 62 ans, sans antécédent, se plaint de douleurs épigastriques depuis quelques mois et d’hématémèse depuis quelques semaines. A la tomodensitométrie abdominale, il est découvert une masse péritonéale sous diaphragmatique, développée à partir de l’isthme du pancréas, mesurant 7 x 5 cm, hétérogène, à centre nécrotique, à contours réguliers. Une spléno-pancréatectomie gauche est réalisée.

Diagnostic retenu : tumeur composite à contingent majoritaire endocrine avec un contingent hépatoïde et comportant des critères péjoratifs des tumeurs endocrines

Commentaires :
Histologiquement, des cellules de grande taille, monomorphes avec un cytoplasme soit éosinophile soit clair, une anisocaryose, des nucléoles proéminants, s'agencent en travées ou en structures acineuses. Le stroma est grêle richement vascularisé. Il n’est pas observé de métastase ganglionnaire ni d’infiltration tumorale extra-pancréatique.
Les marqueurs endocrine sont exprimés par les cellules : chromogranine A+, synaptophysine+, CD56+ (membranaire et cytoplasmique) les autres marqueurs endocrine insuline, glucagon, sérotonine, somatostatine sont négatifs.
Des facteurs histopronostiques péjoratifs des tumeurs endocrine sont présents (1) : taille (7cm), l’index mitotique (8 pour 10 HPF), le Ki 67/mib1à 5%, des extensions tumorales lymphatiques, d’autres proposés plus récemment : CK19, CD99 (2).
Dans certains secteurs, le phénotype est chromogranine A-, AFP+, HepPAR1+, ACE + canaliculaire témoignant de l’association à une autre composante, hépatoïde.

Dans la littérature, seulement 7 cas (4) de cancers du pancréas associés à une composante hépatoïde ont été décrits. Les patients étaient agés entre 28-65 ans (médiane 57 ans) et souffraient symptômes variés (douleurs, vomissement, ictère). Les tumeurs étaient de grande taille (4,5 à 8 cm) et situées dans le corps ou la queue pour 5 d’entre eux. 4 patients avaient une élévation de l’AFP sérique. Dans 2 cas la composante hépatoide était pure, dans 5 cas elle était étroitement mêlée à une autre composante canalaire ou endocrine. Une production de bile non mise en évidence dans notre cas peut faire suggérer une différenciation hépatocytaire sur l’HES.

Diagnostic différentiel : Etant donné la sécretion d’alpha-foeto-protéine intra-cellulaire, un pancréatoblastome pourrait être évoqué mais il n'est pas observé d'autre composante (mésenchymateuse ou malpighienne) associée. La présentation clinique n’est pas évocatrice ; le pancréatoblatome survient chez des patients jeunes diagnostiqué souvent à un stade métastatatique (ganglionnaire ou hépatique)

Evolution : La présence d’une composante hépatoïde est péjorative ; 6 des 7 cas rapportés avaient des métastases ganglionnaires ou hépatiques au moment du diagnostic. Mais l’association à une tumeur endocrine fait passer la médiane de survie de 18 mois à 45 mois.